甲方（出租方）：________________ 乙方（承租方）：________________
根据《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定，为确保租赁房屋的安全使用与管理，经双方商定，就乙方承租甲方的____________房屋订立本安全责任协议书。
一、本协议为________________房屋租租赁合同的附件，与房屋租赁合同具有同等的法律效力。
二、根据房屋租赁合同，甲方应向乙方提供符合房屋使用条件的房屋，乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全，否则甲方有权解除合同并追究乙方的违约责任：
1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。
2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现将立即视租赁合同终止，甲方不承担毁约责任。
3.严禁私自改变房屋结构和设备，简单装修的需经甲方同意，未经同意私自装修的一经查出将追究法律责任。
4.不准在公用部位堆放杂物、垃圾，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
5.租赁房屋内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等，严禁私拉乱接电线，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。
6.房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
7.凡经营性房屋和厂房的必须按照有关消防规定配备消防用品，一经发现违反规定的将追究法律责任。
四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：____________ 乙方：____________
于____年____月____日签订
